工伤保险条例讲解：第四十六条

第四十六条经办机构根据协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗成本、康复成本、辅助器具成本的用法状况进行核查，并按时足额结算成本。

本条是关于社会保险经办机构核查和结算工伤保险有关成本的规定。

根据本条的规定，各统筹区域的社会保险经办机构需要加大工伤保险成本结算核查工作，以有效地控制医疗成本、康复成本、辅助器具配置成本，保证工伤保险基金收入支出平衡，规范医疗、康复、辅助器具配置等服务行为，保障工伤职工切实获得医疗救治和经济补偿，提升工伤保险的社会化管理服务水平。

社会保险经办机构核查的内容是，对已发生的工伤职工医疗成本、康复成本、辅助器具成本，看是不是符合服务协议和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的规定。这类目录和标准，由劳动保障部会同卫生部、国家食品药品监督管理局等部门规定。核查的方法是检查医疗机构、辅助器具配置机构的诊疗处方、人出院标准、住院病历和特殊检查治疗等项目。通过检查，对于不符合工伤保险规定的成本不予支付；对符合规定的成本则要按时足额拨付。

在日常，工伤保险成本的结算有总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方法，也可以多种方法结合用。各统筹区域的社会保险经办机构要依据不一样的结算方法，合理拟定工伤保险成本的结算标准，在与医疗机构、辅助器具配置机构签订的协议中予以明确，并在具体结算过程中加大核查：对采取总额预付结算方法的，要依据工伤保险的给付范围和工伤职工的年龄等具体状况，合理确定对医疗机构、辅助器具配置机构的预付总额。同时，要加大核查，预防为减少医疗本钱而降低必需的医疗服务，确保工伤职工依法获得诊疗疾病、医疗康复等项服务；对采取服务项目结算方法的，要依据医疗等服务的怎么收费和工伤保险有关服务管理规定和服务数目等进行结算。在结算过程中，要加大对服务项目的监督和审察工作，预防发生大额处方、重复检查、故意延长住院时间等违反协议规定的行为；对采取服务单元结算方法的，可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均成本剔除不合理原因后确定，并依据物价指数进行当令调整。同时，要加大成本审核，预防出现推诿患者，分解服务次数等现象。