1.裁判书字号 广西壮族自治区南宁中级人民法院（2018）桂01民终57号民事判决书

2.案由：意料之外伤害保险合同纠纷

3.当事人原告（上诉人）：潘某1、潘某2.被告（被上诉人）：中国平安财产保险股份公司广西分公司（以下 简称平安财险广西公司）

2016年11月4日，南宁南广工艺品商行为85人向平安财险广西公司投保短期团体意料之外伤害保险。
2016年11月6日晚，马志新在湛江特呈岛泡温泉时晕倒并昏迷，后抢救无效死亡，死亡缘由为猝死。继承人向平安财险广西公司索赔被拒，理由是有高血压病史且无外伤，意料之外死亡证据不足。继承人潘某1等人觉得拒赔理由不成立，遂起诉平安财险广西公司，请求赔偿人身意料之外伤害身故险保险金。

1.马志新是不是是因遭受意料之外伤害事故致使身故；

2.平安财险广西 公司是不是应赔付保险金。

法院觉得，现有证据不足以认定马志新系因“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件”致使身故，潘某1等人倡导因意料之外伤害事故致使身故的原因不成立。不是保险责任范围，故平安财险广西公司不需要支付保险金。潘某1等人诉求不符合合同约定，法院不予支持。

南宁青秀区人民法院依据《中国保险法》和《中国民事诉讼法》，判决如下：

驳回原告潘某1、潘某2、潘某3的全部诉讼请求。

原告不服一审判决，提出上诉。

法院觉得，死亡缘由并不是唯一确定的。第一，医院出具的死亡证明仅为临床表现，非真实死因。第二，现场调查显示在泡温泉时忽然晕倒并昏迷，被救出后出现生命体征微弱症状，无溺水记录。最后，有高血压病史。法院觉得，自己潜在成人两性疾病致使死亡，不在保险范围内。南宁中级人民法院驳回上诉，保持原判。

本案审理的重点在于确认被保险人的死亡是不是系遭受意料之外事故致使。

在确定死亡缘由时，有两个核心问题需要考虑。第一，怎么样合理分配诉讼双方的举证责任，这直接影响到案件的审理结果和公平性。第二，当双方都没有力证据时，主方法官需要运用事实推定办法来做出判断。

因此，当双方当事人均无直接证据时，主方法官应运用事实推定办法对被保险人的死亡缘由进行判断。因为事实推定的结论并不是绝对真实，允许他们进行反驳。但原告未提供反驳证据，因此应认定死亡缘由并不是意料之外事故致使。

引使用方法条

中国保险法